สิ่งที่ครอบครัวส่วนใหญ่มักเข้าใจผิดคือคิดว่าตราบใดที่มีคนคอยจัดยาให้ผู้สูงอายุก็เพียงพอแล้ว โดยลืมไปว่าเมื่อมีผู้ดูแลมากกว่าหนึ่งคน แต่ละคนอาจจำรายการยาจากความทรงจำของตัวเอง หรือจากใบสั่งยาคนละใบที่เก็บไว้คนละที่ เมื่อแพทย์เพิ่มยาใหม่หรือปรับขนาดในการนัดครั้งล่าสุด แต่มีเพียงคนที่พาไปหาหมอเท่านั้นที่รู้ ผู้ดูแลอีกคนจึงยังจัดยาตามรายการเดิมโดยไม่รู้ตัวว่าคลาดเคลื่อนไปแล้ว

ปัญหานี้ยิ่งซับซ้อนขึ้นเมื่อผู้สูงอายุมีโรคร่วมหลายโรคและพบแพทย์หลายคนในหลายโรงพยาบาล เพราะแต่ละแพทย์อาจไม่เห็นรายการยาทั้งหมดที่แพทย์ท่านอื่นสั่งไว้ หากในบ้านเองก็ไม่มีรายการรวมชุดเดียว ก็แทบเป็นไปไม่ได้ที่จะตรวจสอบว่ายาที่กินอยู่ทั้งหมดสอดคล้องกันจริง การรวมยาทุกตัว ทั้งที่แพทย์สั่ง ที่ซื้อเอง และสมุนไพรหรืออาหารเสริม ไว้ในรายการเดียวที่ระบุชื่อสามัญ ขนาด และเวลา จึงเป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญที่สุดก่อนจะพูดถึงเรื่องแบ่งเวรเลยด้วยซ้ำ

กล่องแบ่งยารายวันช่วยเรื่องการจัดเรียงตามเวลาได้ดี แต่ไม่ได้บอกว่าผู้สูงอายุกินยาช่องนั้นไปแล้วจริงหรือไม่ เมื่อมีผู้ดูแลหลายคนผลัดกัน จุดที่มักถูกมองข้ามคือไม่มีใครทำเครื่องหมายหรือบันทึกไว้ว่าใครเป็นคนให้ยามื้อไหนไปแล้ว ทำให้เกิดเหตุการณ์ที่ผู้ดูแลคนถัดไปเข้าใจว่ายังไม่ได้ให้ จึงให้ซ้ำ หรือในทางกลับกัน แต่ละคนคิดว่าอีกคนให้ไปแล้วจนไม่มีใครให้เลย

ความเสี่ยงนี้รุนแรงขึ้นมากสำหรับยาบางกลุ่ม เช่น ยาละลายลิ่มเลือดหรือยาควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ที่การกินซ้ำหรือขาดยาแม้เพียงมื้อเดียวอาจส่งผลชัดเจนต่อร่างกาย การมีสมุดบันทึกเล่มเดียวหรือช่องแชตกลุ่มครอบครัวที่ทุกคนพิมพ์ยืนยันทันทีหลังให้ยาแต่ละมื้อ ช่วยลดช่องว่างนี้ได้มากกว่าการพึ่งความจำหรือการเดาของแต่ละคน

ช่วงเวลาที่เกิดความผิดพลาดบ่อยที่สุดคือรอยต่อระหว่างเวร ไม่ว่าจะเป็นตอนเปลี่ยนกะกลางวันกับกลางคืน หรือตอนพี่น้องคนหนึ่งเดินทางมาสับเปลี่ยนกับอีกคนในวันหยุดสุดสัปดาห์ ถ้าไม่มีการส่งต่อข้อมูลที่ชัดเจน ผู้ดูแลคนใหม่จะไม่รู้ว่ามื้อล่าสุดให้ไปแล้วหรือยัง มีอาการผิดปกติอะไรเกิดขึ้นระหว่างวันหรือไม่ และยาตัวใดเพิ่งถูกปรับ

ความเสี่ยงนี้สูงเป็นพิเศษในช่วงสัปดาห์แรกหลังผู้สูงอายุออกจากโรงพยาบาล เพราะรายการยาที่ใช้อยู่ก่อนเข้าโรงพยาบาลกับรายการยาที่ได้รับตอนกลับบ้านมักไม่เหมือนกันทั้งหมด บางตัวถูกหยุด บางตัวถูกเปลี่ยนขนาด และบางตัวเป็นยาใหม่ที่ไม่เคยกินมาก่อน หากผู้ดูแลที่ไม่ได้อยู่ที่โรงพยาบาลตอนแพทย์อธิบายไม่ได้รับรายการที่อัปเดตแล้ว ก็มีโอกาสสูงที่จะกลับไปให้ยาตามรายการเดิมที่คุ้นเคย ซึ่งอาจไม่ตรงกับแผนการรักษาปัจจุบัน

สัญญาณเล็ก ๆ ที่บอกว่าความสามารถในการจัดการยาเองกำลังเปลี่ยนไป เช่น พบยาเม็ดตกอยู่ตามซอกเก้าอี้ ลืมว่ากินไปแล้วหรือยัง หรือเริ่มสับสนเวลาที่ต้องกินยา มักถูกครอบครัวมองข้ามเพราะเข้าใจว่าเป็นเรื่องปกติของวัยที่เพิ่มมากขึ้น แต่ในทางเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ ความสามารถจัดยาเองเป็นหนึ่งในกิจวัตรประจำวันที่ซับซ้อนกว่าการดูแลตนเองพื้นฐาน หรือที่เรียกว่า IADL การเปลี่ยนแปลงในจุดนี้จึงเป็นสัญญาณที่ควรนำไปพูดคุยกับแพทย์ ไม่ใช่ปล่อยผ่านโดยคิดว่าเดี๋ยวก็ดีขึ้นเอง

การตัดสินใจว่าจะให้ผู้สูงอายุจัดยาเองต่อไป หรือควรมีคนช่วยดูแลใกล้ชิดขึ้น ไม่ควรเป็นการตัดสินใจฝ่ายเดียวของลูกหลานโดยไม่ถามความเห็นของผู้สูงอายุเอง เพราะการจัดยาเองเป็นส่วนหนึ่งของความเป็นอิสระที่มีความหมายต่อศักดิ์ศรี ควรเริ่มจากการพูดคุยตรง ๆ ว่าลูกหลานสังเกตเห็นอะไร แล้วค่อยหาวิธีช่วยเสริมเฉพาะจุดที่จำเป็น เช่น ใช้กล่องยาที่มีเสียงเตือน แทนที่จะยึดการจัดยาไปทำเองทั้งหมดทันที

จุดที่ผู้ดูแลมักเหนื่อยและพลาดได้ง่ายที่สุดคือช่วงที่ต้องรับภาระคนเดียวต่อเนื่องนานเกินไปโดยไม่มีคนช่วยผลัด แต่ในอีกด้านหนึ่ง ความผิดพลาดที่มองไม่เห็นจนกว่าจะเกิดขึ้นจริงคือการที่มีผู้ดูแลหลักเพียงคนเดียวรู้รายละเอียดยาทั้งหมด หากคนนั้นล้มป่วยกะทันหัน ต้องเดินทางไปต่างจังหวัด หรือแม้แต่โทรศัพท์แบตหมดในวันที่สำคัญ จะไม่มีใครในครอบครัวรู้ว่าต้องให้ยาอะไรต่อในมื้อถัดไป

ครอบครัวจำนวนมากในบ้านไทยที่มีลูกหลานทำงานนอกบ้านทั้งวัน หรือมีผู้ดูแลหลักเป็นคู่สมรสสูงอายุด้วยกันเอง มักไม่ได้เตรียมแผนสำรองไว้ล่วงหน้า เพราะคิดว่าเหตุการณ์ฉุกเฉินแบบนี้ไม่น่าจะเกิดขึ้นกับตัวเอง การมีรายชื่อยาและเบอร์ติดต่อสำรองที่สมาชิกอย่างน้อยอีกหนึ่งคนเข้าถึงได้ทันที จึงเป็นเรื่องที่ควรเตรียมไว้ก่อนเกิดเหตุ ไม่ใช่หลังจากที่เกิดปัญหาแล้ว