ระหว่างนอนโรงพยาบาล ยาของผู้สูงอายุมักถูกปรับมากกว่าหนึ่งรอบ บางตัวถูกหยุดชั่วคราวเพราะรบกวนการรักษา บางตัวถูกเปลี่ยนเป็นยาคนละชื่อที่ออกฤทธิ์ใกล้เคียงกันเพราะเป็นยาที่โรงพยาบาลนั้นมี และบางตัวถูกเพิ่มเข้ามาใหม่เฉพาะช่วงที่อาการยังไม่นิ่ง ใบยาที่ได้กลับบ้านจึงเป็นภาพของวันที่จำหน่ายเท่านั้น ไม่ใช่ภาพรวมของยาทุกชนิดที่บ้านมีอยู่

อีกด้านหนึ่ง คนสองกลุ่มถือข้อมูลกันคนละครึ่ง ทีมรักษารู้ว่าปรับอะไรไปบ้างแต่ไม่เห็นตู้ยาที่บ้าน ส่วนครอบครัวเห็นตู้ยาทั้งตู้แต่ไม่รู้ว่าซองไหนถูกยกเลิกไปแล้ว ช่องว่างตรงนี้คือจุดที่ยาซ้ำและยาขาดเกิดขึ้นจริง และมันเกิดในสัปดาห์แรกที่ทุกคนยังเหนื่อยจากการเฝ้าไข้

การใช้ยาหลายชนิดพร้อมกัน หรือที่เรียกกันว่า polypharmacy โดยทั่วไปหมายถึงการใช้ยาตั้งแต่ห้ารายการขึ้นไปในเวลาเดียวกัน ยิ่งรายการยาว โอกาสที่ยาสองตัวจะอยู่ในกลุ่มเดียวกันหรือเสริมฤทธิ์กันก็ยิ่งสูง และผู้สูงอายุยังกำจัดยาออกจากร่างกายได้ช้าลงตามการทำงานของไตและตับที่ลดลงตามวัย ยาปริมาณเท่าเดิมจึงอาจออกฤทธิ์แรงกว่าที่เคยเป็นตอนอายุน้อย

จุดพลาดข้อแรกคือการใช้ใบยาจากโรงพยาบาลเป็นรายการยาทั้งหมดของผู้สูงอายุ ใบนั้นบอกได้แค่ว่าโรงพยาบาลจ่ายอะไรให้ในวันจำหน่าย ไม่ได้บอกว่าที่บ้านยังมียาอะไรค้างอยู่ ครอบครัวที่เชื่อใบเดียวมักพบทีหลังว่าผู้สูงอายุกินยาลดความดันสองตัวที่ทำงานคล้ายกัน ตัวหนึ่งมาจากถุงใหม่ อีกตัวมาจากซองเก่าที่วางอยู่ข้างเตียงมาตั้งแต่ก่อนเข้าโรงพยาบาล

จุดพลาดข้อที่สองคือการนับเฉพาะยาเม็ด รายการยาที่ใช้ได้จริงต้องรวมยาหยอดตา ยาทาผิว ยาพ่นสูดหายใจ แผ่นแปะ ยาเหน็บ ยาน้ำ วิตามิน อาหารเสริม และสมุนไพรที่ญาติซื้อมาฝากด้วย สิ่งเหล่านี้ถูกมองว่าไม่ใช่ยาเพราะไม่ได้มาจากแพทย์ แต่หลายอย่างมีผลต่อการแข็งตัวของเลือด ความดัน หรือระดับน้ำตาล และเป็นข้อมูลที่เภสัชกรต้องการมากที่สุดเวลาทบทวนรายการ

จุดพลาดข้อที่สามคือความสับสนระหว่างชื่อการค้ากับชื่อสามัญ ยาตัวเดียวกันอาจมีชื่อบนซองต่างกันสองสามแบบตามที่มาของยา ครอบครัวจึงนับเป็นยาคนละตัวและให้กินพร้อมกัน วิธีป้องกันที่ทำได้ทันทีคืออย่าพยายามจำชื่อ ให้ถ่ายภาพฉลากทั้งซองไว้ในโทรศัพท์แทน แล้วให้เภสัชกรเป็นคนบอกว่าซองไหนคือยาตัวเดียวกัน

จุดพลาดข้อที่สี่คือไม่มีใครทำเครื่องหมายว่ายาตัวไหนหยุดแล้ว การหยุดยาระหว่างนอนโรงพยาบาลมักเกิดในห้องตรวจและถูกบันทึกในเวชระเบียน แต่ที่บ้านซองยานั้นยังตั้งอยู่ในตู้เหมือนเดิม ถ้าผู้สูงอายุคุ้นกับการหยิบเองมาสิบปี มือก็จะหยิบซองเดิมโดยอัตโนมัติ นี่ไม่ใช่ความดื้อและไม่ใช่ความจำเสื่อม แต่เป็นเรื่องของความเคยชินที่ไม่มีใครไปเปลี่ยนสัญญาณในสิ่งแวดล้อมให้

จุดพลาดข้อที่ห้าคือการเก็บยาเก่าไว้เผื่อในลิ้นชักเดียวกับยาปัจจุบัน หลายบ้านเสียดายยาที่เหลือครึ่งแผงจึงเก็บไว้ก่อน ปัญหาคือสายตายาวตามวัย หรือ presbyopia ซึ่งเป็นการที่เลนส์ตาปรับโฟกัสระยะใกล้ได้น้อยลงตามอายุ ทำให้อ่านตัวอักษรเล็กบนแผงยาได้ยากอยู่แล้ว เมื่อบวกกับแสงในห้องนอนที่ไม่สว่างพอและยาสองแผงที่สีใกล้เคียงกัน โอกาสหยิบผิดจึงสูงกว่าที่ครอบครัวประเมินไว้มาก

ทางแก้ที่ใช้แรงน้อยที่สุดคือแยกพื้นที่ทางกายภาพ ไม่ใช่แยกด้วยความจำ ให้กล่องหรือถุงใบหนึ่งเป็นยาที่ใช้อยู่ อีกใบหนึ่งเป็นยาที่รอถามหมอ และเก็บใบที่สองไว้คนละชั้นหรือคนละห้องไปเลย เมื่อไปพบแพทย์หรือเภสัชกรค่อยยกใบที่สองไปด้วยทั้งใบ ให้ผู้เชี่ยวชาญเป็นคนบอกว่าตัวไหนทิ้งได้

จุดพลาดข้อที่หกคือรายการยาอยู่ในหัวของผู้ดูแลหลักเพียงคนเดียว ระบบแบบนี้ทำงานได้จนถึงวันที่คนนั้นไข้ขึ้น ต้องไปทำงานต่างจังหวัด หรือหลับไปเพราะอดนอนมาสามคืน คนที่มารับช่วงต่อจะไม่รู้ว่ายาสีขาวเม็ดเล็กคือตัวไหนและกินหลังอาหารเช้าหรือก่อนนอน จัดยาเองและจัดการนัดหมายเป็นกิจวัตรที่ซับซ้อนหรือ IADL ซึ่งเป็นกิจวัตรระดับที่ต้องใช้การวางแผน ต่างจากกิจวัตรพื้นฐานอย่างการกินหรืออาบน้ำ เมื่อความสามารถระดับนี้เริ่มถดถอย ครอบครัวต้องเปลี่ยนจากการพึ่งความจำมาเป็นการพึ่งเอกสารที่คนอื่นอ่านต่อได้

จุดพลาดข้อที่เจ็ดคือมองอาการใหม่หลังเปลี่ยนยาว่าเป็นเรื่องของวัย ผู้สูงอายุมักมีอาการแสดงไม่ตรงแบบ คือแทนที่จะแสดงอาการตามตำรา ร่างกายกลับส่งสัญญาณผ่านสิ่งอื่น เช่น ง่วงผิดปกติ เดินเซ เบื่ออาหาร หรือสับสนขึ้นมาเฉย ๆ อาการเหล่านี้อาจมาจากยาที่เพิ่งเพิ่มเข้าไป และถ้าไม่มีใครจดว่าเริ่มเป็นวันไหน แพทย์ก็จะไม่มีข้อมูลพอที่จะเชื่อมโยงกับการปรับยาครั้งล่าสุด

สิ่งที่ต้องระวังต่อจากนั้นคือการที่อาการข้างเคียงของยาตัวหนึ่งถูกเข้าใจว่าเป็นโรคใหม่ แล้วมียาอีกตัวถูกเพิ่มเข้ามารักษาอาการนั้น รายการยาจึงยาวขึ้นเรื่อย ๆ โดยที่ต้นเหตุยังอยู่ที่เดิม สิ่งที่ครอบครัวทำได้คือจดให้ละเอียดพอที่จะเล่าลำดับเวลาได้ว่ายาตัวใหม่มาก่อนหรืออาการมาก่อน ส่วนการตัดสินว่ายาตัวไหนเกี่ยวข้องเป็นหน้าที่ของผู้สั่งยาเท่านั้น