แผนดูแลระยะยาวไม่ใช่แค่การตัดสินใจว่าจะให้ผู้สูงอายุอยู่บ้านหรือไปสถานดูแล แต่เป็นการวางโครงสร้างครบทุกด้านที่เกี่ยวข้องกับชีวิตของผู้สูงอายุในระยะยาว ครอบคลุมทั้งการดูแลสุขภาพต่อเนื่อง การจัดการการเงิน การกำหนดตัวผู้ดูแลหลักและสำรอง และการเตรียมพร้อมสำหรับสถานการณ์ที่ระดับการพึ่งพิงเปลี่ยนแปลงไป

หลายครอบครัวเข้าใจผิดว่าแผนดูแลระยะยาวจำเป็นเฉพาะเมื่อผู้สูงอายุป่วยหนักแล้วเท่านั้น ในความเป็นจริงยิ่งเริ่มวางแผนตั้งแต่ผู้สูงอายุยังมีสุขภาพดีและตัดสินใจเองได้ ยิ่งทำให้แผนสะท้อนความต้องการและคุณค่าที่ผู้สูงอายุให้ความสำคัญได้แม่นยำกว่า

กรอบ 5Ms เป็นแนวคิดที่ใช้ในเวชศาสตร์ผู้สูงอายุเพื่อประเมินภาพรวมของผู้สูงอายุแต่ละคนอย่างรอบด้าน แทนการมองแค่โรคใดโรคหนึ่ง Mind หมายถึงสภาพจิตใจ อารมณ์ และการรู้คิด เช่น ความจำและสมาธิ Mobility หมายถึงความสามารถในการเคลื่อนไหวและความเสี่ยงหกล้ม

Medications หมายถึงการใช้ยาทั้งหมดที่ผู้สูงอายุรับประทานอยู่ รวมถึงความเสี่ยงจากการใช้ยาหลายชนิดพร้อมกัน (polypharmacy) ซึ่งพบบ่อยในผู้สูงอายุที่มีโรคร่วมหลายโรค Multicomplexity หมายถึงภาวะที่มีโรคเรื้อรังหลายโรคพร้อมกันซึ่งต้องดูแลอย่างประสานกัน ไม่แยกส่วน

ส่วน Matters Most คือสิ่งที่ผู้สูงอายุให้ความสำคัญที่สุดในชีวิต ซึ่งควรเป็นแกนกลางของแผนดูแลทั้งหมด เช่น บางคนให้ความสำคัญกับการอยู่บ้านตัวเองมากกว่าความปลอดภัยสูงสุด ขณะที่บางคนให้ความสำคัญกับการไม่เป็นภาระลูกหลานมากกว่าสิ่งอื่น การรู้ว่าอะไรคือสิ่งที่ผู้สูงอายุให้ค่ามากที่สุด ช่วยให้แผนดูแลไม่ขัดกับความต้องการที่แท้จริง

แผนที่ครบถ้วนควรมีอย่างน้อยสี่ส่วน คือ ข้อมูลสุขภาพและยาที่อัปเดตล่าสุด รายชื่อผู้ดูแลหลักและสำรองพร้อมบทบาทที่ชัดเจน แผนการเงินที่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านการดูแลในอนาคต และแนวทางที่จะทบทวนแผนเมื่อสถานการณ์เปลี่ยนแปลง

การประเมินระดับความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน (ADL) และกิจกรรมที่ซับซ้อนกว่า (IADL) ควรทำเป็นระยะเพื่อดูว่าแผนที่มีอยู่ยังตอบโจทย์หรือไม่ เพราะภาวะพึ่งพิงของผู้สูงอายุมักเปลี่ยนแปลงแบบค่อยเป็นค่อยไป ไม่ใช่เปลี่ยนแบบฉับพลันเสมอไป

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีระบบบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้มีภาวะพึ่งพิงในบางพื้นที่ ซึ่งครอบคลุมการประเมินและจัดผู้ดูแลตามเกณฑ์ที่กำหนด ส่วนกรมกิจการผู้สูงอายุมีข้อมูลเกี่ยวกับระบบดูแลระยะยาวในชุมชนที่ปรับปรุงอยู่เสมอ

องค์การอนามัยโลก (WHO) มีแนวทาง Integrated Care for Older People (ICOPE) ที่เน้นการดูแลผู้สูงอายุแบบองค์รวมโดยให้ความสำคัญกับความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวัน มากกว่าการรักษาโรคใดโรคหนึ่งแยกส่วน เนื่องจากสิทธิประโยชน์และเงื่อนไขของหน่วยงานภาครัฐอาจเปลี่ยนแปลงได้ตามช่วงเวลาและพื้นที่ ควรตรวจสอบข้อมูลล่าสุดก่อนวางแผนพึ่งพาสิทธิใดสิทธิหนึ่งเป็นหลัก